如何織牢織密醫(yī)保基金的監(jiān)管網(wǎng)？

8月16日，國(guó)家醫(yī)保局通報(bào)一心堂整改情況。今年5月24日，國(guó)家醫(yī)保局約談一心堂藥業(yè)集團(tuán)，約談指出，醫(yī)保部門(mén)在基金監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)，一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店存在串換藥品、超量開(kāi)藥、處方藥銷售不規(guī)范等問(wèn)題，造成醫(yī)保基金損失。按照要求，企業(yè)開(kāi)展自查自糾和全面整改。一心堂已退回醫(yī)保基金1070余萬(wàn)元。

如何看待國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，首次對(duì)大型定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行約談？怎樣才能更好織牢織密醫(yī)保基金的監(jiān)管網(wǎng)？一心堂的什么行為觸發(fā)了約談機(jī)制？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處負(fù)責(zé)人 徐友龍：實(shí)際上在這次5月份的約談之前，我們各地醫(yī)保部門(mén)在醫(yī)保基金的日常監(jiān)管中，發(fā)現(xiàn)一心堂旗下一些定點(diǎn)連鎖門(mén)店所存在的一些較為典型的違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。考慮到一心堂旗下的門(mén)店比較多，醫(yī)保基金的用量又比較大，為了防止出現(xiàn)更大的問(wèn)題，我們國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司決定對(duì)一心堂進(jìn)行了約談，在約談中提出了很多具體的要求，目的是督促提醒一心堂加強(qiáng)管理，規(guī)范行為，切實(shí)履行醫(yī)保基金的自我管理的主體責(zé)任，更好維護(hù)醫(yī)保基金的安全。藥店自查自糾后還會(huì)不會(huì)有第三方的介入調(diào)查？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處負(fù)責(zé)人 徐友龍：首先自查自糾是我們?cè)诩s談中提到的明確要求，我們也必須調(diào)動(dòng)一心堂主動(dòng)加強(qiáng)醫(yī)保基金自我管理的積極性，這也是定點(diǎn)零售藥店加強(qiáng)醫(yī)保基金自我管理應(yīng)盡的主體責(zé)任。實(shí)際上對(duì)于違規(guī)行為的查處，不只有自查自糾這一種方式，在此之前，一些存在的違規(guī)行為已經(jīng)得到了發(fā)現(xiàn)和處理，而除了自查自糾之外，我們從去年開(kāi)始就對(duì)各個(gè)地市的定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行了大規(guī)模數(shù)據(jù)篩查，對(duì)其中風(fēng)險(xiǎn)比較大的藥店進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，目前這一工作還在持續(xù)進(jìn)行中，接下來(lái)檢查中發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)行為的，醫(yī)保部門(mén)都將進(jìn)行處理處罰。一心堂的違規(guī)問(wèn)題中哪些更加突出？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處負(fù)責(zé)人 徐友龍：在檢查中發(fā)現(xiàn)一心堂主要存在著5方面的問(wèn)題，其中虛假開(kāi)藥、串換藥品、超量開(kāi)藥這三個(gè)問(wèn)題較為突出。從更大的范圍看，在醫(yī)保基金的日常監(jiān)管中，這三個(gè)問(wèn)題也具有一定的普遍性。

虛假開(kāi)藥，通常的方式是在沒(méi)有真實(shí)采購(gòu)銷售藥品的情況下，虛構(gòu)偽造藥品的處方或者銷售記錄，并空刷醫(yī)保卡套取醫(yī)保基金。

串換藥品，包括將非藥品串換為醫(yī)保藥品，使用醫(yī)保基金為保健品、食品、化妝品買(mǎi)單；將非醫(yī)保藥品串化為醫(yī)保藥品；將低價(jià)藥串換為高價(jià)藥。

超量開(kāi)藥，表現(xiàn)的形式主要包括通過(guò)買(mǎi)贈(zèng)、免檢等方式向參保人推銷，本人不需要或者明顯超出本人用量需求的藥品；代配藥的藥品，比如說(shuō)醫(yī)藥公司的銷售人員超量多開(kāi)貴重藥品，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，為他進(jìn)行低價(jià)轉(zhuǎn)賣、推銷藥品提供便利；誘導(dǎo)參保人在年底使用職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌基金進(jìn)行集中購(gòu)藥沖頂消費(fèi)。　　首次約談大型定點(diǎn)零售藥店傳遞了什么樣的信息？

國(guó)家醫(yī)保局基金監(jiān)管司監(jiān)管事務(wù)處負(fù)責(zé)人 徐友龍：隨著醫(yī)保惠民政策的廣泛推進(jìn)，醫(yī)保基金監(jiān)管也面臨一些新情況、新問(wèn)題，就需要有新的應(yīng)對(duì)。約談是國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)保基金使用常態(tài)化監(jiān)管實(shí)施意見(jiàn)中的明確規(guī)定的一種方式。我們希望通過(guò)這種約談，將監(jiān)管的關(guān)口前移，及時(shí)指出定點(diǎn)零售藥店存在的問(wèn)題，督促其加強(qiáng)整改，將違法違規(guī)行為解決在萌芽狀態(tài)，防止小問(wèn)題演變成違法違規(guī)的行為，避免受到行政處罰，從而保護(hù)醫(yī)保基金的安全。同時(shí)我們相信通過(guò)對(duì)大型連鎖零售藥店開(kāi)展約談，壓實(shí)醫(yī)保基金使用管理的主體責(zé)任，督促其在行業(yè)內(nèi)發(fā)揮示范引領(lǐng)作用。定點(diǎn)藥店監(jiān)管有什么樣的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒？

中國(guó)政法大學(xué)醫(yī)療保障法律與政策研究中心副主任 劉炫麟：提供醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)的藥店和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，存在一個(gè)定點(diǎn)醫(yī)保協(xié)議，對(duì)雙方的權(quán)利義務(wù)是有規(guī)定的，所以我們應(yīng)該加強(qiáng)協(xié)議的管理。既然藥店可以進(jìn)入醫(yī)保，為廣大老百姓服務(wù)，如果違反了協(xié)議，出現(xiàn)了一些違法行為，那么也應(yīng)該有退出制度，所以我覺(jué)得首先應(yīng)該加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議的管理。

現(xiàn)在我們已經(jīng)進(jìn)入到數(shù)字時(shí)代，我們應(yīng)該利用大數(shù)據(jù)的先進(jìn)監(jiān)管方法強(qiáng)調(diào)這種智能審核，出現(xiàn)數(shù)據(jù)異常的時(shí)候，我們能夠及時(shí)監(jiān)管到，能夠及時(shí)溯源到違規(guī)的主體。同時(shí)，無(wú)論是市場(chǎng)監(jiān)管局、醫(yī)保局，還有衛(wèi)健委，作為主管部門(mén)也應(yīng)當(dāng)及加強(qiáng)監(jiān)管，做到聯(lián)合監(jiān)管。

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